Pobierz ankietę
ANKIETA MEDYCZNA*
DLA ZAWODNIKÓW, ZAWODNICZEK, OSÓB AKTYWNYCH SPORTOWO
IMIĘ I NAZWISKO _____________________________________________
DATA URODZENIA _____________________________________________
Wymień swoją podstawową dyscyplinę sportową lub główny rodzaj aktywności ruchowej.
Ile odbywasz treningów w tygodniu i jaki jest średni czas trwania typowego treningu?
Od jak dawna uprawiasz sport?
Wymień dodatkowe dyscypliny sportowe, które uprawiasz.
PYTANIA OGÓLNOMEDYCZNE
Czy aktualnie czujesz się zdrowy?Czy w ciągu ostatniego miesiąca chorowałeś na jakąkolwiek chorobę?
Czy chorujesz na choroby przewlekłe?
(np. cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, wady serca, zaburzenia rytmu serca, chorobę niedokrwienną serca, czy przebyłeś zawał serca choroby tarczycy, astmę lub inne choroby płuc, niewydolność nerek, zaburzenia depresyjne, czy przebyłeś udar mózgu).
Czy masz jakieś wady wrodzone np. pojedynczą nerkę, wadę serca, wadę tętnic wieńcowych, zespół Marfana lub jakąkolwiek inną?Czy chorujesz na zaburzenia krzepnięcia krwi, np. hemofilię, chorobę von Willebranda, trombofilię?
Czy przyjmujesz przewlekle jakiekolwiek leki? Wymień jakie.
Czy byłeś lub jesteś pod stałą opieką lekarza specjalisty? Napisz z jakiej dziedziny.
Czy byłeś kiedyś przyjęty do szpitala? Napisz z jakiego powodu.
Czy przeszedłeś jakiś zabieg operacyjny? Napisz co to był za zabieg i kiedy był wykonywany.
UKŁAD KRĄŻENIA
Jak oceniasz swoją tolerancję wysiłku: bardzo dobra, dobra, średnia, niska?Czy kiedykolwiek odczuwałeś ból lub ucisk w klatce piersiowej?
Czy kiedykolwiek lekarz powiedział Ci, że masz:
- wysokie ciśnienie krwi?
- wysoki poziom cholesterolu?
- wysoki poziom glukozy?
- szmery nad sercem?
Czy odczuwasz niemiarową pracę serca?
Czy kiedykolwiek chorowałeś na zapalenie mięśnia sercowego?
Czy kiedykolwiek lekarz zlecił Ci szczegółowe badania serca? Proszę podkreśl rodzaj badania i dostarcz wyniki na wizytę.
EKG, badanie echokardiograficzne przezklatkowe (TTE), badanie echokardiograficzne przezprzełykowe (TEE), test wysiłkowy, 24-godzinne monitorowanie EKG, badanie elektrofizjologiczne (EPS), tomografię tętnic wieńcowych (KT), rezonans magnetyczny serca (NMR)
- przechodził zawał serca?
- miał poszerzane tętnice wieńcowe i wszczepiane stenty?
- przechodził operację kardiochirurgiczną (np. operację bajpasów, operację tętniaka aorty)?
- miał rozpoznaną kardiomiopatię: kardiomiopatię przerostową, arytmogenną kardiomiopatię prawokomorową, kardiomiopatię z niescalenia mięśnia sercowego, kardiomiopatię rozstrzeniową, zespół długiego QT, zespół krótkiego QT, zespół Brugadów, katecholaminergiczny częstokurcz komorowy?
- miał wszczepiony stymulator serca lub kardiowerter-defibrylator?
- był leczony z powodu nawracających omdleń lub utrat przytomności?
- chorował na zespół Marfana, zespół Ehlers-Danlosa?
- miał wykonany przeszczep serca?
UKŁAD RUCHU
Czy odczuwasz bóle stawowe lub mięśniowe?Czy masz ograniczenia ruchomości w stawach?
Czy miałeś kiedyś rozpoznawane skrzywienie kręgosłupa, wadę postawy?
Czy miałeś kiedyś złamanie kości, złamanie kręgosłupa, zerwanie mięśnia lub zapalenie ścięgna?
Czy zdarzały Ci się sytuacje, które wymagały wykonania prześwietlenia, rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej, USG lub innych badań specjalistycznych narządu ruchu?
Czy zdarzały Ci się sytuacje, które wymagały rehabilitacji, fizykoterapii, usztywnienia (np. założenia gipsu), korzystania ze stabilizatorów, aparatów korekcyjnych lub kul?
UKŁAD NERWOWY I NARZĄDY ZMYSŁÓW
Czy zdarzają Ci się bóle lub zawroty głowy?
Czy miałeś kiedyś drgawki, napady padaczki lub cierpisz na inne choroby neurologiczne?
Czy kiedykolwiek miałeś poważniejszy uraz głowy lub wstrząs mózgu?
Czy chorowałeś na zapalenie opon mózgowych?
Czy kiedykolwiek korzystałeś z porady lekarza psychiatry?
Czy przebyłeś jakąkolwiek chorobę lub uraz oka?
Czy nosisz okulary lub soczewki kontaktowe?
Czy występowały u Ciebie przewlekłe zapalenia uszu, upośledzenie słuchu?
Czy doznałeś poważnego urazu uszu na przykład związanego z uszkodzeniem błony bębenkowej?
Czy występuje u ciebie przewlekły nieżyt nosa, upośledzenie drożności nosa?
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO I ALERGIE
Czy podczas lub po ćwiczeniach masz trudności w oddychaniu, świszczący oddech, kaszel?
Czy stosowałeś kiedykolwiek inhalator?
Czy kiedykolwiek lekarz rozpoznał u Ciebie alergię?
Czy jesteś uczulony na pyłki roślin, jad owadów, pokarmy lub leki?
CHOROBY ZAKAŹNE
Czy chorujesz na choroby zakaźne (wirusowe zapalenie wątroby, boreliozę, HIV)
Czy byłeś szczepiony przeciw żółtaczce zakaźnej (WZW typu B)?
Czy uprawiasz sporty walki?
Czy byłeś kiedyś ugryziony przez kleszcza?
INNE
Czy w ciągu ostatniego roku istotnie przybrałeś na wadze lub schudłeś?
Czy masz skłonność do przedłużających się krwawień z ran, skłonność do „siniaków”?
Czy kiedykolwiek lekarz stwierdził u Ciebie anemię lub niedobór żelaza?
Czy przyjmujesz suplementy dla poprawy osiągnięć sportowych?
Czy palisz papierosy lub stosujesz w nadmiarze inne używki?
Czy kiedykolwiek lekarz odmówił Ci zgody na udział w zajęciach sportowych?
Czy masz jakieś problemy, które chciałbyś omówić lekarzem?
Stwierdzam niniejszym, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są wyczerpujące i prawdziwe.
Podpis zawodnika (dla osób powyżej 16 roku życia)
Podpis rodzica lub prawnego opiekuna osoby niepełnoletniej (dla osób poniżej16 roku życia)
* Ankieta opracowana w oparciu o Ankietę Centralnego Ośrodka Medycyny Sportowej w Warszawie (COMS)
